5 x Miksi?

Keskustelu tapaturmista tai läheltä piti -tilanteista ajautuu helposti siihen, kuka on syyllinen ja kuka on tehnyt ohjeiden vastaisesti. Miten voisin ohjata keskustelua niin, että pääsemme kiinni juurisyihin?

Menetelmän kuvaus

Määritelkää yhdessä tarkastelun aihe, esimerkiksi kiire työvaiheessa A tai turvallisuushavainto B.

Kysykää viisi kertaa peräkkäin: Miksi näin tapahtui? Korosta, että tarkastelun tavoitteena on tapahtuneen juurisyyn löytäminen – ei syytteleminen. Kirjoita itse tai pyydä pareja tai ryhmää kirjoittamaan kysymys-vastausketju näkyviin.

Esimerkkejä:

Esimerkki A: Kiire työvaiheessa

• Miksi työvaiheessa A on kiire? Vastaus: Asiakkaat kysyvät tavallista enemmän puhelimitse tietoja palvelusta A.
• Miksi asiakkaat kysyvät tietoja tavallista enemmän puhelimessa? Vastaus: He eivät löydä tarvitsemaansa tietoa verkkopalvelusta.
• Miksi he eivät löydä tarvitsemaansa tietoa verkkopalvelusta? Vastaus: Palvelua A on kuvattu asiakkaiden tarpeita suppeammin verkkopalvelussa.
• Miksi palvelua A on kuvattu suppeasti verkkosivuilla? Vastaus….

Esimerkki B: Työtapaturman tarkastelu

• Miksi työntekijä kaatui? Vastaus: Työskentelytilan lattialla oli öljyläikkä.
• Miksi työskentelytilan lattialla oli öljyläikkä? Vastaus: Yksi koneen tiivisteistä oli heikentyessään halkeillut, jolloin öljyä pääsi vuotamaan lattialle.
• Miksi öljyä pääsi vuotamaan lattialle? Vastaus: Tiivisteen materiaali ei ollut riittävän vahvaa kyseisen koneen käyttöä ajatellen.
• Miksi tiivisteen materiaali ei ollut riittävän vahvaa? Vastaus: …

Huomaa, että aina ei tarvita viittä kysymyskierrosta, jotta tapahtuneen juurisyy löytyy. Välillä taas voidaan tarvita useampikin kierros. Kysymysketjua jatketaan siis siihen saakka, kunnes asian, pulman tai ongelman todellinen syy on löytynyt.